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BCG個別接種 予約フォーム

BCG個別接種予約フォームです。

<<ご注意事項>>
・確認画面は表示されませんので入力内容をよく確認の上送信ボタンを押して下さい。
・ご予約申請の受け付けとなりますが、現時点では「予約確定」ではございませんのでご注意ください。
・メールでの返信をもって予約確定となりますので必ずご確認ください。
・BCGワクチン取り寄せ後、キャンセルはできません。※予約日の変更は可能です。
・母子手帳、マイナンバーカード(資格証明書)、受給券をお持ちください。
・接種後、30分前後、院内での待機時間があります。

保護者姓名
(全角)必須

フリガナ必須

お子さん患者番号
(お持ちの方)

お子さん姓名
(全角)必須

フリガナ必須

性別必須

男性女性

連絡先電話番号必須

メールアドレス
(半角英数)必須

生年月日必須

接種希望日必須

※一週間後からの予約となります。

月齢必須

接種希望時間必須

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