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予約フォーム テスト

<<ご注意事項>>
・返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。


・ご予約申請の受け付けとなりますが、現時点では「予約確定」ではございません。
・メールでの返信をもって予約確定となりますので必ずご確認ください。
・BCGワクチン取り寄せ後、キャンセルはできません。※予約日の変更は可能です。
・母子手帳、マイナンバーカード(資格証明書)、受給券をお持ちください。
・接種後、30分前後、院内での待機時間があります。
・休診日は、木曜・日曜・祝日・夏季・年末年始等となっております。

  

  

  

  

保護者姓名(必須)
フリガナ(必須)
お子さん診察券番号
(お持ちの方)
お子さん姓名(必須)
フリガナ(必須)
性別(必須) 男性女性
連絡先電話番号(必須)
メールアドレス(半角英数)(必須)
生年月日(必須)
接種希望日(必須)
※一週間後からの予約となります。
月齢(自動算出)
接種希望時間(必須)
※土曜日は16:00まで
同時接種希望ワクチン 五種混合小児肺炎球菌B型肝炎

※送信前の確認画面は表示されませんので入力内容をよく確認の上送信ボタンを押して下さい。